Formularz kalkulacji ubezpieczenia
Dziękujemy za wypełnienie formularza. Skontaktujemy się najszybciej jak to możliwe
1
0%
https://belubezpieczenia.pl/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder
false
https://belubezpieczenia.pl/formularz-wyslany/
redirect
https://belubezpieczenia.pl/wp-admin/admin-ajax.php
https://belubezpieczenia.pl/formularz-ubezpieczenie-samochodu
yes
1
Rodzaj polisy
OC
AC
NW
Assistance
*Wybierz opcje AC
Mini AC
Naprawa Kosztorys
Naprawa Bezgotówkowa
Naprawa w ASO
*Wybierz opcje Assistance
Assistance Wypadek
Assistance Naprawa
Opcje dodatkowe
Ubezpieczenie szyb
Ubezpieczenie opon
Ubezpieczenie kluczyków
Ochrona zniżek po szkodzie
Uwagi
Dane pojazdu
*Numer rejestracyjny pojazdu
*Inny pojazd - rodzaj
--- Wybierz ---
Samochody ciężarowe o dopuszczalnej masie całkowitej ponad 3,5 t
Przyczepy o d.m.c. do 750 kg, przyczepy lekkie i campingowe
Przyczepy i naczepy o d.m.c powyżej 750 kg
Ciągniki rolnicze
Przyczepy rolnicze
Ciągniki siodłowe i balastowe
Autobusy, przyczepy pasażerskie autobusowe, trolejbusy
Wózki inwalidzkie
Wózki widłowe
Pojazdy wolnobieżne
Samochody specjalne nie służące do przewozu osób i towarów
Dane z dowodu rejestracyjnego
Dołączam skan lub zdjęcie dowodu rejestracyjnego
Wypełniam dane samodzielnie
Wysyłam zdjęcia dowodu rejestracyjnego poprzez SMS
Czytelne zdjęcia lub skany obu stron dowodu rejestracyjnego (max. 20 MB/plik)
doc docx pdf jpg jpeg png tif tiff
Czytelne zdjęcia obu stron dowodu rejestracyjnego prosimy wysłać SMS'em na numer +48 690 604 603 oraz wypełnić poniższy formularz.
*Marka
*Model
Wersja
*Rodzaj paliwa
*Moc silnika [kW]
*Liczba drzwi
*Dopuszczalna masa całkowita
*Numer VIN
*Rok produkcji
*Pojemność silnika [cm3]
*Data pierwszej rejestracji
*Data kolejnego badania technicznego
*Ilość miejsc
Informacje o użytkowaniu pojazdu
*Przewidywany przebieg w przyszłym roku
--- Wybierz ---
do 5 000 km
5 001 - 7 500 km
7 501 - 10 000 km
10 001 - 12 500 km
12 501 - 15 000 km
15 001 - 17 500 km
17 501 - 20 000 km
20 001 - 30 000 km
30 001 - 40 000 km
40 001 - 50 000 km
50 001 - 60 000 km
60 001 - 70 000 km
70 001 - 80 000 km
80 001 - 90 000 km
90 001 - 100 000 km
powyżej 100 000 km
*Rodzaj użytkowania pojazdu
--- Wybierz ---
Prywatnie
Autobus, mikrobus zarobkowy w tym komunikacja miejska
Jazdy próbne
Taxi
Nauka jazdy
Przedstawiciel handlowy
Przesyłki kurierskie
Rajdy, wyścigi i treningi
Wóz strażacki
Ambulans
Laweta
Samochód kempingowy
Śmieciarka
Rekwizyt
Wynajem
Przewóz towarów niebezpiecznych
W działalności gospodarczej
Inne w działalności gospodarczej przez innych użytkowników
*Fabryczne lub profesjonalne zabezpieczenia
--- Wybierz ---
Brak
Alarm
Immobilizer
Alarm i immobilizer
Alarm, immobilizer i dodatkowe zabezpieczenia
Numer ostatniej polisy
*Pojazd sprowadzony z zagranicy
--- Wybierz ---
Nie
Tak
*Kierownica
Po lewej
Po prawej
*Data pierwszej rejestracji w kraju
*Aktualny przebieg
Data nabycia pojazdu
*Jak długo pojazd będzie użytkowany za granicą
--- Wybierz ---
Nie będzie użytkowany
Do 2 tygodni
Do miesiąca
Do 2 miesięcy
Do 3 miesięcy
Do 6 miesięcy
Powyżej 6 miesięcy
*Miejsce parkowania
--- Wybierz ---
Garaż indywidualny
Garaż wspólny
Parking strzeżony
Ogrodzona przestrzeń przydomowa
Niezabezpieczone miejsce np. ulica
*Czy pojazd posiada instalację gazową
--- Wybierz ---
Nie
Tak
*Sprowadzony z USA/KANADY
Tak
Nie
*Upoważnienie do kierowania pojazdem osoby poniżej 25 lat lub mającej uprawnienia do kierowania danym rodzajem pojazdu krócej niż 3 lata
Tak
Nie
Ubezpieczający
*Imię i nazwisko
*Telefon
*Email
Dane właściciela
Osoba
Firma
Leasing
Dane właściciela
*Imię
*Nazwisko
Poprzednie nazwisko
*PESEL
Stan cywilny
--- Wybierz ---
zamężna/żonaty
panna/kawaler
rozwiedziona/rozwiedziony
wdowa/wdowiec
w separacji
*Zawód
--- Wybierz ---
bezrobotny
emeryt/rencista
gospodyni domowa
inżynier
kadra zarządzająca/menadżerska
kierowca zawodowy
lekarz/pracownik służby zdrowia
nauczyciel
operator
pracownik administracji publicznej
pracownik biurowy
pracownik działu finansowego
pracownik działu IT
pracownik działu obsługi klienta
pracownik działu sprzedaży/marketingu
pracownik fizyczny
pracownik Poczty Polskiej
pracownik strefy budżetowej/edukacja (inne niż nauczyciel)
pracownik techniczny
prawnik
przedsiębiorca/samozatrudnienie/wolny zawód
przedstawiciel handlowy
rolnik
służby mundurowe (inne niż żołnierz)
sportowiec
student/uczeń
żołnierz
inny
Dziecko poniżej 26 roku życia
Tak
*Data wydania prawa jazdy
*Miejscowość
*Kod pocztowy
*Ulica
*Numer budynku
Numer lokalu